子どもの定期予防接種予診票交付・再交付申請書

届出・申請が必要なとき

転入や紛失により、子どもの定期予防接種予診票の交付を希望する場合は、窓口申請・電子申請・郵送申請のいずれかの方法で交付・再交付申請をしてください。
ただし、次の予診票は以下の時期に区から個別に郵送しますので、到着をお待ちください。

個別に郵送する予診票

予防接種の種類	郵送時期の目安
MR（麻しん風しん混合）第2期	小学校就学前の前年度末
日本脳炎第2期	9歳の誕生月の前月末
DT（2種混合）	11歳誕生月の前月末
HPV（ヒトパピローマウイルス）感染症	中学1年生になる前年度末（女子のみ）

• 転入時期により、届かない場合もあります。詳しくは、杉並保健所保健予防課保健予防係へお問い合わせください。
• HPV（ヒトパピローマウイルス）感染症予防接種については、一斉送付前の小学6年生の年度から交付申請が可能です。

届出・申請ができる方

予防接種対象者の保護者

届出・申請のときに必要なもの

• 窓口申請の場合
  接種履歴がわかる母子健康手帳
• 電子申請の場合
  接種履歴がわかる母子健康手帳
• 郵送申請の場合
  • （様式）子どもの定期予防接種予診票交付・再交付申請書（ページ下部でダウンロードできます。様式が印刷できない場合は、同じ内容を便箋などに記入してください。）
  • 母子健康手帳の本人と保護者氏名が記載されたページの写し
  • 母子健康手帳の接種履歴がわかる全てのページの写し

窓口

• 窓口申請の場合
  各保健センター（区内5カ所）または子ども家庭部地域子育て支援課母子保健係（区役所本庁舎東棟3階）

• 電子申請の場合
  以下リンクバナーからお申し込みください。

• 

• 郵送申請の場合
  郵送先：〒167-0051 杉並区荻窪5丁目20番1号　杉並保健所保健予防課保健予防係

その他

電子申請および郵送申請の場合、予診票郵送まで申請書到着から1～2週間程度かかる場合があります。お急ぎの方は、窓口での申請・受け取りをお願いします。