【紙版】予防接種証明書（ワクチンパスポート）〔郵送〕

注意（【紙版】予防接種証明書（ワクチンパスポート）の発行にかかる日数について）
現在、申請書が保健所へ届いた日から2営業日以内に発行し返送しています。
ただし書類に不備等がありましたら発行までお時間をいただいています。
証明を必要とする方は、計画的な申請をお願いします。

国内用と海外用があります（海外用の申請に関してはパスポートが必要です）。

（注）杉並区で接種証明を発行できる方は、新型コロナウイルスワクチンを接種した日に杉並区に住んでいた方（住民票所在地が杉並区）です。
杉並区以外の場合はワクチンを接種した日に住んでいた（住民票所在地）自治体にお問い合わせください（杉並区では予防接種証明書は発行できません）。
なお、ワクチンを接種した日の住民票所在地が異なる場合は、各自治体へ申請が必要です。
（例）住民票所在地が、1・2回目のワクチン接種時はA市、3～5回目の接種時は杉並区の場合：1・2回目分はA市、3～5回目分は杉並区で発行します。

申請方法

申請書に必要事項をご記入のうえ、以下の書類を同封し、送付先まで郵送してください。

• 手数料は当面の間、免除（無料）です。
• 申請は原則、接種の翌日から可能です。接種の翌日以降に申請してください（1回目・2回目・3回目を異なる自治体で接種した場合は、それぞれの接種の翌日以降に申請してください）。
• 申請書類に不備があると、発行までお時間をいただきます。
• 証明書の発行は、申請書が杉並保健所へ届いた日から2営業日以内に発行し返送します。

申請に必要なもの 

1. 新型コロナウイルス感染症予防接種証明書 交付申請書
2. パスポートの写し（海外用のみ）
3. 接種済証または接種記録書の写し
4. 本人確認書類の写し（送付先住所が確認できるもの：免許証、健康保険証、マイナンバーカードなど【注】）
5. 返信用封筒（宛先の記入し切手を貼り付けたもの）

【代理人が申請する場合に追加で必要な書類】

6. 代理人の本人確認書類の写し（免許証、健康保険証、マイナンバーカードなど）
7. 委任状（証明を必要とする本人が署名捺印したもの）

【注】

• 本人確認書類の裏面に住所が記載されている場合は、裏面の写しも提出してください。
• マイナンバーカードは、表面の写しのみを同封し、裏面の写しは同封しないでください。
• マイナンバー通知カードは本人確認書類として利用できません。
• パスポートに旧姓・別姓・別名の記載がある場合は、それらの併記がある本人確認書類が必要です。（免許証、戸籍謄（抄）本、住民票等の写しなど）
• 枠外接種の接種証明書発行申請時に必要な書類については、下記リンク先をご確認ください。

• 枠外接種（海外からの一時帰国者・治験の参加者・在日米軍で接種を受けた在日米軍従業員）を受けた方の接種証明

申請書

• （様式）新型コロナウイルス感染症予防接種証明書 交付申請書 （PDF 141.9KB）
• （記入例）新型コロナウイルス感染症予防接種証明書 交付申請書 （PDF 276.2KB）
• 委任状 （PDF 520.1KB）

送付先

杉並保健所　保健予防課　新型コロナウイルス予防接種担当
〒167-0051
杉並区荻窪5丁目20番1号
（注）封筒の表面に「予防接種証明書　交付申請書在中」と記載してください。