都加算請求様式（短期入所）

短期入所の都加算請求の際、事業者から区に提出する様式を掲載しています。

必要書類

短期入所の都加算請求にあたって、区に提出する書類は以下のとおりです。提出期限は、毎月15日（祝休日の場合はその翌日）です。

1. 都加算請求書・明細書
   各事業所で作成のうえ提出してください。様式は、以下の添付ファイルをダウンロードしてください。

• 都加算請求書（短期入所） （PDF 90.1KB）
• 都加算請求書記入例（短期入所） （PDF 126.7KB）
• 都加算明細書（短期入所） （PDF 128.3KB）
• 都加算明細書記入例（短期入所） （PDF 156.0KB）
• 都加算医療連携体制加算3（短期入所） （PDF 39.4KB）
• 都加算コード表（短期入所） （PDF 794.9KB）
• 都加算請求書・明細書・コード表（短期入所） （Excel 543.4KB）

2. 短期入所サービス提供実績記録票（写し）
   障害者福祉サービス（短期入所）提供時に作成している実績記録票の写しを提出してください。

　　　注：利用者の印鑑が押してある原本の写しを提出してください。

• 短期入所サービス提供実績記録票 （PDF 93.0KB）
• 短期入所サービス提供実績記録票（記載例） （PDF 149.3KB）
• 短期入所サービス提供実績記録票 （Excel 46.9KB）