介護保険サービス提供による事故報告書（第一報・最終報告）

届出・申請が必要なとき

介護保険サービス提供により事故が発生した場合

届出・申請ができる方

介護保険サービス事業者

届出・申請のときに必要なもの

「事故報告書（第一報・最終報告）」及び添付書類（必要に応じて）

窓口

介護保険課指導係（区役所東棟3階）

月曜日～金曜日　午前8時30分～午後5時

この届出・申請についてのご案内

LoGoフォームを活用し、事故報告書の提出が可能となりました。なお、LoGoフォームに添付する様式は、必ず当ページ下の「申請書」欄の杉並区様式を使用してください。

提出の際は、当ページ下「LoGoフォームによる提出について」欄のリンク又は二次元コードから提出用フォームにとんで、入力してください。

（注）
第一報と最終報告の提出方法（紙・電子）は揃えてください。
例：第一報を紙で提出した場合は、最終報告も紙で提出

注意事項・備考

• 重大な事故など緊急の場合は、まず電話による報告の後、速やかに報告書を提出して下さい。
• 個人情報保護のためファクスでの提出はご遠慮下さい。
• 令和6年6月から、新型コロナウイルス感染症が発生した場合に事故報告の提出が必要となる要件が変更しました（同時期に10名以上発生した場合に提出が必要など）。詳しくは、介護保険事業者等における新型コロナウイルスへの対応について（6年6月更新）をご確認下さい。

LoGoフォームによる提出について

• （LoGoフォーム）提出用フォーム

申請書

事故報告書（第一報・最終報告）

• （様式）事故報告書（第一報・最終報告）（エクセル：47KB）