介護保険 要介護認定・要支援認定申請書

 

ページ番号1005957  更新日 令和4年5月31日 印刷 

届出・申請が必要なとき

介護保険サービスが必要となったとき

届出・申請ができる方

介護保険被保険者またはその家族など。

ケアマネージャー及び介護保険施設による代行申請もできます。

届出・申請のときに必要なもの

  • 介護保険 要介護認定・要支援認定申請書
  • 訪問調査員用連絡票
  • 介護保険証
  • 申請者の身元が確認できるもの
  • 個人番号が確認できるもの

(注)第2号被保険者(40歳以上65歳未満)は、必ず、健康保険証もご持参ください。

窓口

  • 介護保険課認定係(区役所東棟3階)
    月曜日~金曜日 午前8時30分~午後5時
  • 各ケア24
    月曜日~金曜日 午前9時~午後7時、土曜日 午前9時~午後1時

所要日数

認定の結果は、原則として申請から30日以内にお知らせします。

この届出・申請についてのご案内

  • 申請書に必要事項を記入し、上記窓口へ添付書類(訪問調査員用連絡票、介護保険証、2号の方は健康保険証)とともに持参してください。
  • 訪問調査員用連絡票の連絡先は、日中の連絡先をお二人まで記入してください。
  • 申請を代行者(ケアマネージャー・介護保険施設)に依頼する場合、代行手数料の有無については、代行者に確認してください。
  • 主治医意見書の記入を、区から主治医(かかりつけ医)に依頼しますので、主治医欄は正しくご記入ください。

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このページに関するお問い合わせ

保健福祉部介護保険課認定係
〒166-8570 東京都杉並区阿佐谷南1丁目15番1号
電話:03-3312-2111(代表) 、03-5307-0653(直通) ファクス:03-3312-2339