妊婦健康診査等費用助成申請書(里帰り出産等で受診票を使用できなかった場合の申請)

 

ページ番号1005995  更新日 令和3年11月25日 印刷 

届出・申請が必要なとき

助産院や里帰り等で都外医療機関を受診した場合に妊婦健康診査等受診票は使用できませんので、費用助成の申請が必要です。
出産後1年以内(お子様の1歳誕生日前日まで)に申請してください。

(注)ただし、転出者は出産前でも申請可能です。
(注)申請できるのは1回限りです。

届出・申請ができる方

届出:申請者本人でなくても可能

申請者:下記条件を全て満たす方

  • 未使用の受診票(都内で交付されたもの)がある。
  • 助産院や都外医療機関で妊婦健康診査、新生児聴覚検査を受診し、受診機関の領収書・明細書がある。
  • 受診日に杉並区に住民登録がある。

届出・申請のときに必要なもの

  1. 未使用の受診票(都内で交付されたもの・全て)
  2. 母子健康手帳(原本)
  3. 母子健康手帳の「妊娠中の経過」のページのコピー(提出用)
  4. 受診機関の領収書・明細書(原本と提出用コピー)
  5. 印鑑(朱肉を使うもの)
  6. 銀行の通帳かキャッシュカード(振込先がわかるもの)
    (注)振込先の口座名義が妊産婦本人以外の場合、申請書(ダウンロードできます)にある委任状欄に妊産婦本人の署名及び押印が必要となります。

なお、新生児聴覚検査もあわせて申請できます。都外の医療機関で受診した場合、「新生児聴覚検査」の未使用の受診票と受診医療機関の領収書・明細書の原本及びコピーもあわせて提出してください。

区外へ転出する場合
区外へ転出する前に助産院や都外医療機関で受診した分については、杉並区に助成申請をしてください。
その際は、都内で発行された受診票が必要となります。転出手続き前に、申請に必要な枚数分(区外へ転出する前に助産院や都外医療機関で受診した分)の未使用の受診票をお手元に残しておいてください。都外で発行された受診票では申請できません。
なお、出産前に区外へ転出する場合、転出日確定後であれば、出産前でも申請することができます。

窓口

  • 各保健センター
  • 区役所子ども家庭部管理課母子保健係(東棟3階)
    月曜日~金曜日 午前8時30分~午後5時 (祝日と年末年始を除く)

所要日数

原則、申請受付の翌月末頃、申請された口座に振込みます。
(注)不備等ある際は、遅れる場合もあります。

この届出・申請についてのご案内

未使用の受診票(妊婦超音波受診票・妊婦子宮頸がん検診・新生児聴覚検査受診票含む)の枚数内で、受診回数の実費(金額上限あり)が助成されます。

(注)上限金額は申請書をご確認ください。

郵送での手続き

申請に来所できない場合は、以下の書類を担当地域の保健センター宛に郵送してください。
受付の翌月中旬頃、助成金額を決定し、決定通知書と領収書原本を返送します。
(注)領収書の返送を急ぐ場合は、確認次第領収書のみ先に返送します。メモを添付の上、領収書の返送用封筒を同封してください。ただし、その場合でも返却には2~3週間、日数を要します。

申請に必要な書類

  1. 杉並区妊婦健康診査等費用助成申請書兼支払金口座振替依頼書
     (ダウンロード後記入例を参考に記入し、朱肉を使う印で押印してください)
  2. 母子健康手帳のコピー(表紙・出生届出済証明・妊娠中の経過のページ)
  3. 新生児聴覚検査受診結果記入書(ダウンロードし、記入してください)
  4. 助成対象全ての妊婦健康診査と新生児聴覚検査の領収書原本とコピー・明細書のコピー
    (注)原本返却が不要の方は、原本のみで申請可能ですが返却できませんのでご了承ください。
  5. 振込先の通帳またはキャッシュカードのコピー(口座番号・支店名の確認ができるもの)
  6. 未使用の受診票(都内で交付されたもの)全部

(注)書類の内容について、問い合わせする場合があります。申請書の電話番号欄には、日中連絡のつく番号をご記入ください。

注意事項・備考

助産院や都外医療機関で妊婦健康診査、新生児聴覚検査を受診する場合は、必ず領収書・明細書を受け取り、母子健康手帳に健康診査の記録をしてもらってください。
都内の医療機関で原則受診票が使用できます。受診票を忘れたなど、使用されなかった場合は、ご自身のご事情によるものとし、助成の対象となりません。受診した医療機関へお問い合わせください。

申請書

杉並区妊婦健康診査等費用助成申請書兼支払金口座振替依頼書

新生児聴覚検査受診結果記入書

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このページに関するお問い合わせ

子ども家庭部管理課母子保健係
〒166-8570 東京都杉並区阿佐谷南1丁目15番1号
電話:03-3312-2111(代表) ファクス:03-5307-0686