杉並区特定不妊治療費助成申請書兼請求書

 

ページ番号1005997  更新日 令和3年4月1日 印刷 

届出・申請が必要なとき

杉並区特定不妊治療費助成を受けようとする時に提出します。

届出・申請ができる方

東京都特定不妊治療費助成事業の承認決定を1年以内に受けている方(本人または配偶者)。
ただし、区の助成申請時に、夫婦(事実婚も含む)またはその一方が杉並区に住民登録があること。また、他の区市町村から同一の特定不妊治療に対し同種の助成を受けていないことが条件です。
(注意)東京都特定不妊治療費助成事業の承認決定を受けた日から1年以内かつ令和5年3月31日までに申請してください。
詳細はくらしのガイド「特定不妊治療費助成」のページをご覧下さい。

届出・申請のときに必要なもの

  1. 東京都に提出した「特定不妊治療費助成事業受診等証明書」の写し
  2. 東京都に提出した「精巣内精子生検採取法等受診証明書」の写し
    (注)男性不妊治療に要した医療費の助成を受けようとする場合
  3. 東京都から交付された「特定不妊治療費助成承認決定通知書」の原本と写し(各1通)
  4. 印鑑(スタンプ式の印は不可)
  5. 振込先口座の通帳かキャッシュカード(ゆうちょ銀行の場合は通帳)

窓口

各保健センター
月曜日から金曜日までの、午前8時30分から午後5時まで

所要日数

助成決定は「杉並区特定不妊治療費助成決定通知書」を申請者に郵送して、お知らせします。
助成金の支給は、原則として申請月の翌月下旬にご指定の口座へ振り込みます。

この届出・申請についてのご案内

特定不妊治療及び男性不妊治療にかかった保険適用外の医療費から、東京都で承認決定された助成金額を差し引いた実費額に対して助成します。
助成金の上限額は、治療ステージA・B・D・Eは5万円、C・Fは2万5,000円、男性不妊治療は5万円です。
なお、助成回数は東京都に準じます。詳細は、くらしのガイド「特定不妊治療費助成」のページをご覧下さい。

申請書

杉並区特定不妊治療費助成申請書兼請求書

杉並区特定不妊治療費助成申請額算出シート

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このページに関するお問い合わせ

各保健センター

  • 荻窪保健センター 電話:03-3391-0015 ファクス:03-3391-1926
  • 高井戸保健センター 電話:03-3334-4304 ファクス:03-3334-4525
  • 高円寺保健センター 電話:03-3311-0116 ファクス:03-3311-4871
  • 上井草保健センター 電話:03-3394-1212 ファクス:03-3394-6330
  • 和泉保健センター 電話:03-3313-9331 ファクス:03-3313-4384