国民健康保険料口座振替依頼書

届出・申請が必要なとき

保険料の口座振替を希望されるとき（口座の変更、取消を含む）

届出・申請ができる方

世帯主、及び世帯主の代理人

届出・申請のときに必要なもの

世帯主の印鑑・金融機関の通帳・通帳届出印・保険証等記号番号のわかるもの

窓口

• 国保年金課国保収納係（区役所東棟2階8番）
  月曜日から金曜日：午前8時30分から午後5時
• 区民課（区役所東棟1階）
  第1・第3・第5土曜日 午前9時から午後5時
• 区民事務所
  月曜日から金曜日 午前8時30分から午後5時（毎週水曜日 午後7時まで）、第2・第4土曜日 午前9時から午後5時

休業日は、日曜日、年末年始（12月29日～1月3日）、営業日が祝日にあたる場合となります。

所要日数

口座登録までにおおむね2カ月かかります。口座振替を開始する月の中旬までに世帯主宛てに「口座振替の手続き完了のお知らせ」を郵送します。

この届出・申請についてのご案内

郵送での提出をご希望の方は、下記までお送りください。

【送付先】
〒166-8570 杉並区阿佐谷南1丁目15番1号
杉並区役所 国保年金課国保収納係

注意事項・備考

この様式はダウンロードした後、ボールペンまたは耐水性の筆記用具を使用して、全て手書きで記入して下さい。