第三者の行為による傷病届等

 

ページ番号1031492  更新日 令和3年11月19日 印刷 

届出・申請が必要なとき

交通事故など、第三者から傷害を受け、医療費がかかった場合

届出・申請ができる方

被害者・被害者の家族などで事故の状況がわかる方

届出・申請のときに必要なもの

(1)交通事故のとき

  1. 第三者の行為による傷病届(交通事故用)
  2. 同意書
  3. 事故発生状況報告書
  4. 誓約書
  5. 交通事故証明書
    (注)なお、交通事故証明書の照合記録簿の種別が「物件事故」のときは、交通事故証明書とあわせて「人身事故証明書入手不能理由書」をご提出ください。また、交通事故証明書が入手できないときは「交通事故証明書入手不能理由書」をご提出ください。

(2)交通事故以外のとき

  1. 第三者の行為による傷病届
  2. 同意書
  3. 事故発生状況報告書
  4. 誓約書

窓口

国保年金課国保給付係の窓口(区役所東棟2階10番)で月曜日から金曜日の午前8時30分から午後5時まで受け付けします。郵送でも受け付けます。
区民事務所ではお取り扱いしていません。

申請書

第三者の行為による傷病届(交通事故用)

第三者の行為による傷病届

誓約書

人身事故証明書入手不能理由書

交通事故証明書入手不能理由書

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このページに関するお問い合わせ

保健福祉部国保年金課国保給付係
〒166-8570 東京都杉並区阿佐谷南1丁目15番1号
電話:03-3312-2111(代表)、03-5307-0642(直通) ファクス:03-5307-0685