傷病手当金支給申請に関する書類(国民健康保険)

 

ページ番号1059928  更新日 令和3年7月1日 印刷 

届出・申請が必要なとき

被保険者で給与等の支払いを受けている方が、以下のいずれかに該当し、療養のため労務に服せない場合
・新型コロナウイルス感染症に感染したとき
・発熱等の症状があり、新型コロナウイルス感染症の感染が疑われるとき

届出・申請ができる方

世帯主または同一世帯の方、世帯主から委任された代理人

届出・申請のときに必要なもの

  1. 傷病手当金支給申請書(世帯主記入用)
  2. 傷病手当金支給申請書(被保険者記入用)
  3. 傷病手当金支給申請書(事業主記入用)
  4. 傷病手当金支給申請書(医療機関記入用)(医療機関に受診していない場合は不要)
  5. 給与等の支払いが確認できる書類(給与明細や給与が振り込まれた通帳の写し)
  6. 誓約書兼同意書
  7. 被保険者証の写し
  8. 委任状又は代理人届(代理人の方が手続する場合)

窓口

国保年金課国保給付係(区役所東棟2階10番)
区民事務所では取り扱っておりません。

この届出・申請についてのご案内

申請の際は、事前に必ずお電話でご相談ください。また、新型コロナウイルス感染症の感染拡大の防止のため、郵送での申請をお願いします。

問い合わせ、郵送先
保健福祉部国保年金課国保給付係
〒166-8570 東京都杉並区阿佐谷南1丁目15番1号
電話:03-5307-0328(直通)

申請書

傷病手当金支給申請書(世帯主記入用)

傷病手当金支給申請書(被保険者記入用)

傷病手当金支給申請書(事業主記入用)

傷病手当金支給申請書(医療機関記入用)

委任状

代理人届

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このページに関するお問い合わせ

保健福祉部国保年金課国保給付係
〒166-8570 東京都杉並区阿佐谷南1丁目15番1号
電話:03-3312-2111(代表)、03-5307-0642(直通) ファクス:03-5307-0685