高齢者予防接種　転送願

届出・申請が必要なとき

高齢者予防接種に係る予診票を、住民登録地以外に送付を希望するとき

届出・申請ができる方

被接種者（本人）、親族、成年後見人、施設職員等

届出・申請のときに必要なもの

• 予診票転送願（様式は下記「申請書」をご確認ください。）
• 【被接種者（本人）・親族以外による申請の場合】申請者の身分証明書の写し
• 【被接種者（本人）・親族以外による申請の場合】被接種者（本人）との関係性がわかる書類
  （例：成年後見人の登記事項証明書の写し、施設職員名刺の写し）

窓口

以下宛先へ、上記必要書類を郵送してください。

【宛先】
〒167-0051
杉並区荻窪5-20-1
杉並保健所　保健予防課　高齢者予防接種担当　宛

注意事項・備考

• 予診票の宛名を被接種者（本人）以外に変更することはできません。
• 「転送願」受付以降は、その後の変更・取消のお申し出がない限り転送処理を継続します。
  転送先の住所変更等があった場合は、再申請をしてください。
• 住所変更届により転送先と住民登録地（住民票）が同じとなった場合は、転送処理を解除（取消）します。
  その後の住所変更で再度転送を希望する場合は、再申請をしてください。
• 本手続きで転送する郵送物は、予防接種関連の郵送物のみです。

申請書

• （様式）高齢者予防接種予診票　転送願（PDF：350KB）
• （記入例）高齢者予防接種予診票　転送願（PDF：423KB）