居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書

届出・申請が必要なとき

• 居宅サービス計画の作成を居宅介護支援事業者、（介護予防）小規模多機能型居宅介護事業者、看護小規模多機能型居宅介護事業者に新規に依頼するとき
• 居宅介護支援事業者、（介護予防）小規模多機能型居宅介護事業者、看護小規模多機能型居宅介護事業者を他事業者に変更するとき

届出・申請ができる方

届出は被保険者本人
ただし、家族やケアマネジャーなどが届出書提出を代行できます。

届出・申請のときに必要なもの

なし

窓口

【窓口受付】

• 介護保険課給付係（区役所東棟3階）
  月曜日から金曜日・午前8時30分から午後5時
• 各ケア24
  月曜日から金曜日・午前9時から午後7時、土曜日・午前9時から午後1時

郵送でも受け付けています。介護保険課給付係、各ケア24へお問い合わせください。

所要日数

届出書受理後、被保険者証または資格者証を送付します。

この届出・申請についてのご案内

ケアマネジャーが決まり次第、介護サービスを利用する前に、届出書に必要事項を記入し、提出してください。
郵送の場合は、届出書に必要事項を記入のうえ、介護保険課給付係あてに送付してください。また、マイナポータルの「ぴったりサービス」から電子申請することもできます。