介護給付費明細書過誤申立（取下）依頼書

届出・申請が必要なとき

過誤申し立てが必要なとき（介護給付費明細書の確定後、その内容に誤りが判明したとき）

届出・申請ができる方

居宅介護支援事業者、サービス事業者等（代理提出可）

届出・申請のときに必要なもの

介護給付費明細書過誤申立（取下）依頼書または、介護予防・日常生活支援総合事業費明細書過誤申立（取下）依頼書（以下「申請書」よりダウンロード可能です。）

提出方法・提出期限

提出方法

1. 窓口での申請
   介護保険課給付係（区役所東棟3階2番窓口）へ持参
   開庁時間：月曜日から金曜日（祝日を除く）午前8時30分から午後5時
2. 郵送での申請
   宛先　〒166-8570　東京都杉並区阿佐谷南1丁目15番1号　介護保険課給付係
3. 電子申請
   以下の電子申請フォームよりご申請ください。
   過誤申立（取下）電子申請フォーム

（注意）ファクスは不可

提出期限

請求した翌月以降の毎月15日を提出期限とします（15日が閉庁日にあたる場合は、その直前の開庁日）。提出期限までに介護保険課給付係に届いているものについては、区が国保連へ過誤申立を行います。

注意事項・備考

• 過誤申立書は、介護給付費明細書の確定後に行って下さい。国保連の審査で返戻になった場合は、過誤申立不要です。
• 15日までに受け付けた過誤申立書については、翌月に再請求を行うことで同月過誤となります。（給付管理票の修正が必要な場合は、修正後でないと再請求できないケースもあります。）
• 過誤調整は部分的な査定ではなく、介護給付費明細書ごとに行います。
• 過誤調整の結果、事業所等への支払い額がマイナスとなった場合は、事業所等は国保連合会が発行する「返納通知書」で振り込みをすることになります。
• みなし2号の方（「H」からはじまる被保険者番号の方）は、管轄の福祉事務所にご相談ください。

添付ファイル

• 過誤申立事由コード表（PDF：684KB）
  過誤申立（取下）依頼書の申立事由コードについては、こちらをご覧ください。
• 介護給付費過誤申立時の留意事項について（PDF：266KB）

申請書

介護給付費明細書過誤申立（取下）依頼書【1人分用】

• （様式）介護給付費明細書過誤申立（取下）依頼書【1人分用】（PDF：102KB）
• （様式）介護給付費明細書過誤申立（取下）依頼書【1人分用】（ワード：32KB）
• （記入例）介護給付費明細書過誤申立（取下）依頼書【1人分用】（PDF：113KB）

介護給付費明細書過誤申立（取下）依頼書【複数人依頼用】

• （様式）介護給付費明細書過誤申立（取下）依頼書【複数人依頼用】（PDF：427KB）
• （様式）介護給付費明細書過誤申立（取下）依頼書【複数人依頼用】（エクセル：17KB）
• （記入例）介護給付費明細書過誤申立（取下）依頼書【複数人依頼用】（PDF：578KB）

介護予防・日常生活支援総合事業費明細書過誤申立（取下）依頼書【総合事業1人分用】

• （様式）介護予防・日常生活支援総合事業費明細書過誤申立（取下）依頼書【総合事業1人分用】（PDF：105KB）
• （様式）介護予防・日常生活支援総合事業費明細書過誤申立（取下）依頼書【総合事業1人分用】（ワード：32KB）
• （記入例）介護予防・日常生活支援総合事業費明細書過誤申立（取下）依頼書【総合事業1人分用】（PDF：117KB）

介護予防・日常生活支援総合事業明細書過誤申立（取下）依頼書【総合事業複数人依頼用】

• （様式）介護予防・日常生活支援総合事業明細書過誤申立（取下）依頼書【総合事業複数人依頼用】（PDF：569KB）
• （様式）介護予防・日常生活支援総合事業明細書過誤申立（取下）依頼書【総合事業複数人依頼用】（エクセル：17KB）
• （記入例）介護予防・日常生活支援総合事業明細書過誤申立（取下）依頼書【総合事業複数人依頼用】（PDF：574KB）