乳幼児等医療助成費支給申請書・医療費領収書(マル乳・マル子)(申請書ダウンロード)

 

ページ番号1006001  更新日 令和3年10月1日 印刷 

届出・申請が必要なとき

マル乳・マル子医療証を取り扱っていない医療機関等で、健康保険証等を提示して診療・調剤などを受け、保険診療に係る医療費の自己負担分を支払ったとき。
(注)ただし、受診日が乳幼児及び義務教育就学児医療費助成の受給資格期間内であること。

届出・申請ができる方

マル乳・マル子医療証に記載されている保護者。

届出・申請のときに必要なもの

  1. 乳幼児等医療助成費支給申請書
  2. マル乳医療証またはマル子医療証
  3. 対象となる乳幼児等の氏名が記載された健康保険証
  4. 医療証記載の保護者(申請者)名義の金融機関名(一部のネット銀行を除く)・支店名・口座番号
  5. 所定の項目(注1)が記載された医療機関等発行の領収書原本(注2)
  6. 2の他に、公費負担医療券等をお持ちの方は、その医療券等(小児慢性疾患医療券・マル都医療券・自立支援医療受給者証等)

(注1)所定の項目とは

  1. 受診者(乳幼児・義務教育就学児)氏名
  2. 保険診療点数
  3. 負担割合
  4. 入院・外来の別
  5. 診療年月日
  6. 領収金額
  7. 領収年月日
  8. 医療機関等の名称・所在地・領収印

(注2)領収書は原本(コピーは不可)が必要です。
ただし、レシートの場合で、所定の項目(注1)が記載されていない場合には、医療費領収書(下記ダウンロードコーナーにあります)に医療機関等で、所定の項目を記入してもらったうえで申請してください。

窓口

子ども家庭部管理課子ども医療・手当係
土曜日・日曜日・祝日・年末年始(12月29日~1月3日)を除く 午前8時30分~午後5時

郵送による申請も受け付けています。
【郵送先】
〒166-8570 杉並区阿佐谷南1丁目15番1号
杉並区役所子ども家庭部管理課子ども医療・手当係

(注)区民課区民係、区民事務所では、取り扱いません。

所要日数

原則として申請月の翌月の下旬頃、口座振替により支給します。
(注)ご加入の健康保険組合との調整等で、お時間をいただく場合があります。

この届出・申請についてのご案内

郵送による申請は、子ども家庭部管理課に申請書が届いた日をもって申請日とします。
郵送による申請をするときは、下記のものをお送りください。

  1. 乳幼児等医療助成費支給申請書
    記入例をご覧の上、記入漏れのないようにお書きください。
    (注)マル乳・マル子医療証記載の保護者名義の金融機関名(一部のネット銀行を除く)・支店名・口座番号を記入してください。
  2. 所定の項目(このページ上「届出・申請のときに必要なもの」(注1)参照)が記載された医療機関等発行の領収書原本(このページ上「届出・申請のときに必要なもの」(注2)参照)
  3. マル乳・マル子医療証の他に公費負担医療券等をお持ちの方は、その医療券等(小児慢性疾患医療券・マル都医療券・自立支援医療受給者証等)のコピー

注意事項・備考

(1)薬剤などの容器代、診断書などの文書料、選定療養費、健康診断・予防接種など保険診療外の医療費と入院時の食事療養標準負担額、差額ベット代、オムツ代、衣料代は、助成の対象となりません。

(2)健康保険証等を医療機関等に提示せずに受診した場合や、医療費の全額を自己負担(保険適用となる補装具及び小児弱視等の治療用眼鏡等作製時を含む)したときは、はじめに加入している健康保険の保険者に、保険給付分の請求を行ってください。
(注)保険給付の時効は一般的には2年です。
保険給付分の請求には、領収書原本の添付が必要です。補装具及び小児弱視等の治療用眼鏡等作製時については他に、医師の意見書(診断書)の原本も必要になります。自己負担分の払戻しのためにあらかじめコピーをご用意ください。
自己負担分の払戻しについては、保険者が発行した支給決定通知書の原本に、領収書のコピー〔補装具及び小児弱視等の治療用眼鏡等作製時については、医師の意見書(診断書)のコピーも必要です。〕を添付のうえ、子ども家庭部管理課へ申請してください。

(3)支払日の翌日から5年を経過すると払戻しができませんので、お早めに申請してください。

(4)幼稚園、保育園、子供園、小中学校等の管理下でけが等をして、災害共済給付制度による医療費の給付が受けられる場合は、医療費の助成対象になりません。けがをした際は、学校等に必ずお申し出ください。

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このページに関するお問い合わせ

子ども家庭部管理課子ども医療・手当係
〒166-8570 東京都杉並区阿佐谷南1丁目15番1号
電話:03-3312-2111(代表) ファクス:03-5307-0686