居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書等

この届出等についてのご案内

居宅サービス計画の作成をケアマネジャーに依頼したときなどに必要です。
作成を依頼したときなどは、速やかに届出てください。

届出等ができる方

被保険者本人（家族やケアマネジャーなどが提出することもできます。）

届出等に必要なもの

要介護状態区分（要支援1・2、要介護1～5）や作成を依頼する事業者によって異なります。

1. 要介護の方（注1）（小規模多機能型への依頼を除く）
   （様式）居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書（PDF：100KB）
   （記入例）居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書（PDF：126KB）
    
2. 要支援または事業対象者の方（注1）（小規模多機能型への依頼を除く）
   （様式）介護予防サービス計画作成（変更）・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書（PDF：112KB）
   （記入例）介護予防サービス計画作成（変更）・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書（PDF：129KB）
    
3. （介護予防）小規模多機能型居宅介護事業者に依頼する方
   （様式）介護予防サービス計画作成依頼（変更）届出書（介護予防小規模多機能型居宅介護）（PDF：115KB）
   （記入例）介護予防サービス計画作成依頼（変更）届出書（介護予防小規模多機能型居宅介護）（PDF：164KB）
    
4. （看護）小規模多機能型居宅介護事業者に依頼する方
   （様式）居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書〔（看護）小規模多機能型居宅介護〕（PDF：116KB）
   （記入例）居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書〔（看護）小規模多機能型居宅介護〕（PDF：165KB）
    
5. 依頼が終了したとき
   （様式）居宅（介護予防）サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼の終了届（PDF：95KB）
   （記入例）居宅（介護予防）サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼の終了届（PDF：118KB）
    
6. 届出内容を修正するとき
   （様式）居宅（介護予防）サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼届の修正申立書（PDF：95KB）
   （記入例）居宅（介護予防）サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼届の修正申立書（PDF：146KB）
    

（注1）以下の両方に該当した場合は、サービス開始月の実績入りのサービス利用票と別表の添付が必要です。

• 介護認定日から1カ月を経過したとき
• サービス利用開始日から1カ月を経過したとき

届出先

【窓口】
・介護保険課給付係（区役所東棟3階）
月曜日から金曜日（祝日及び12月29日から31日を除く）の午前8時30分から午後5時
・各高齢者総合相談窓口 ケア24（地域包括支援センター）
月曜日から土曜日（祝日及び12月29日から31日を除く）の午前9時から午後5時

【郵送】
〒166-8570　東京都杉並区阿佐谷南1丁目15番1号
介護保険課給付係
作成依頼については、マイナポータルの「ぴったりサービス」から届け出ることもできます。

受給者台帳への登録

月末（土曜日、日曜日、祝日及び12月29日から31日を除く）までに、介護保険課給付係に届いたものが、翌月の受給者台帳に登録されます。

関連情報

• 高齢者総合相談窓口 ケア24（地域包括支援センター）
• ぴったりサービス（マイナポータル手続の検索・電子申請）