介護用品支給各種申請書

 

ページ番号1005982  更新日 令和3年4月16日 印刷 

届出・申請が必要なとき

介護保険の要介護3以上でおむつが必要な方。ただし、常時おむつが必要な要介護1・要介護2で、身体状況確認書による医師の証明がある方は利用できます。
(注)次のいずれかに該当し、おむつを使用しなければならない状態にあるか、常時失禁状態にある方は、心身障害者おむつ支給制度をご利用ください。お問い合わせは「障害者施策課障害者手当・医療係」までお願いいたします。
 ただし、支給品目が異なっています。また、代金助成は行っていませんのでご注意ください。
・身体障害者手帳1級から3級の手帳をお持ちの方、直腸ぼうこう機能障害4級のうち高度排便排尿障害の方
・脳性麻痺又は進行性筋萎縮症の方
・愛の手帳1度から4度の手帳をお持ちの方

届出・申請ができる方

本人・家族・担当ケアマネジャー等

届出・申請のときに必要なもの

なし

窓口

  • 高齢者在宅支援課管理係
    月曜日~金曜日 午前8時30分~午後5時
  • 地域包括支援センター〔ケア24〕
    月曜日~金曜日 午前9時~午後7時、土曜日午前9時~午後1時

所要日数

サービスの新規申請:毎月月末締め切り
介護用品の配送:サービス認定月の翌月中旬から商品を発送
おむつ代金の助成:サービス認定月からおむつ代金の助成利用が可能

この届出・申請についてのご案内

各窓口で受付けます。

詳細はくらしのガイドの「介護用品の支給」のページをご覧ください。

注意事項・備考

おむつ代金の助成を請求するには、あらかじめ介護用品支給等申請書の提出が必要となります。

申請書

介護用品支給等申請書(第1号様式)

介護用品注文票(第13号様式)

身体状況確認書(第2号様式)

おむつ代助成金請求書(第7号様式)

おむつ持込可否確認書(第8号様式)

支払金口座振替依頼書(第6号様式)・委任状

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このページに関するお問い合わせ

保健福祉部高齢者在宅支援課管理係
〒166-8570 東京都杉並区阿佐谷南1丁目15番1号
電話:03-3312-2111(代表)、ファクス:03-5307-0687