ケアプラン包含書式

介護保険利用者で障害福祉サービスを併給する場合、居宅介護支援事業所から区にご提出していただく様式を掲載しています。

• 介護保険利用者の障害福祉サービス併給に伴う必要書類の作成および調整に係る区独自報酬についてのQ&A （PDF 211.0KB）

次の様式をダウンロードしてお使いください。

• 様式1：基本情報票（ケアマネ作成用） （PDF 121.9KB）
• 様式1：基本情報票（ケアマネ作成用） （Excel 98.5KB）
• 様式2：週間計画表（PDF形式） （PDF 172.6KB）
• 様式2：週間計画表（エクセル形式） （Excel 76.5KB）
• 様式2：週間計画表（記載例） （PDF 230.0KB）
• 様式3：同行援護（別表）（PDF形式） （PDF 82.9KB）
• 様式3：同行援護（別表）（エクセル形式） （Excel 45.0KB）
• 様式3：同行援護（別表）（記載例） （PDF 112.5KB）
• 様式4：障害福祉サービスの支給決定に係るケアプラン等提出届（PDF形式） （PDF 69.5KB）
• 様式4：障害福祉サービスの支給決定に係るケアプラン等提出届（エクセル形式） （Excel 15.4KB）
• 様式4：障害福祉サービスの支給決定に係るケアプラン等提出届（記載例） （PDF 361.9KB）
• 様式5：杉並区障害福祉サービス支給決定に係るケアプラン作成費等請求書（PDF形式） （PDF 94.9KB）
• 様式5：杉並区障害福祉サービス支給決定に係るケアプラン作成費等請求書（ワード形式） （Word 19.7KB）
• 様式5：杉並区障害福祉サービス支給決定に係るケアプラン作成費等請求書（記載例） （PDF 110.7KB）
• 委任状（PDF形式） （PDF 61.6KB）
• 委任状（ワード形式） （Word 17.9KB）
• 委任状（記載例） （PDF 107.5KB）