高齢者予防接種の費用助成（接種後の手続き）

杉並区が発行する高齢者予防接種依頼書に基づき予防接種を受けた場合、所定の申請手続きにより、接種費用を助成します。

高齢者予防接種の費用助成

費用助成の対象者

次の全てに該当する方

1. 接種前に「高齢者予防接種依頼書」の交付を受けている
2. 接種日の時点で杉並区に住民登録（住民票）がある
3. 入院や施設入所等のやむを得ない理由により契約医療機関以外で予防接種を受けた

助成額

医療機関で支払った額から杉並区が定める自己負担額を差し引いた金額（上限あり）

自己負担額と費用助成額（令和7年度）

予防接種の種類	対象者		自己負担額	助成額の上限
高齢者肺炎球菌	一般の方（昭和35年4月2日以降生まれの方）		4,000円	4,525円
	一般の方（昭和35年4月1日以前生まれの方）		1,500円	7,025円
	自己負担免除の方		0円	8,525円
帯状疱疹	一般の方〔生ワクチン（ビケン）を接種された方〕		4,000円	4,851円
	一般の方〔組換えワクチン（シングリックス）を接種された方〕		11,000円	11,051円
	自己負担免除の方〔生ワクチン（ビケン）を接種された方〕		0円	8,851円
	自己負担免除の方〔組換えワクチン（シングリックス）を接種された方〕		0円	22,051円

【例】高齢者肺炎球菌の場合

• 一般の方（昭和35年4月2日以降生まれの方）：領収金額が8,500円の場合、4,000円（自己負担額）を引いた4,500円を助成します。
• 自己負担免除の方：領収金額が9,000円の場合、8,525円（上限額）を助成します。

費用助成の対象期間

予防接種法に定められた期間内に接種したもの

予防接種の種類	接種期間	備考
高齢者肺炎球菌	65歳の間	身体障害者手帳内部障害程度1級に相当する方は60歳～64歳（事前に予診票発行手続きが必要）
帯状疱疹	令和7年度定期接種対象者は令和7年4月1日～令和8年3月31日	身体障害者手帳ヒト免疫不全ウイルスによる免疫機能障害程度1級に相当する方は60歳～64歳（事前に予診票発行手続きが必要）

申請の方法

以下の書類を全て揃えて、下記問い合わせ先に郵送（または持参）してください。
申請期限は接種日から1年です。

1. 高齢者予防接種費用助成金申請書兼請求書
2. 領収書の原本（複数ワクチンが合算されている場合は明細内訳も必要）
3. 予診票の写し等（接種の記録が分かるもの）
4. 通帳の写し等（口座情報が分かるもの）

助成額の振り込みについて

申請書兼請求書の記載内容・添付書類を審査して助成額を決定し、書類が保健予防課に届いた月の翌々月の末日までに、指定口座へ決定額を振り込みます。助成額決定通知書は申請者あてに送付します。

添付ファイル

• 高齢者予防接種費用助成金申請書兼請求書（PDF：109KB）
• 【記入例】高齢者予防接種費用助成金申請書兼請求書（PDF：331KB）

関連情報

• 契約医療機関以外での高齢者予防接種（接種前の手続き）