妊婦の定期予防接種予診票再交付申請書

杉並区では、令和8年4月1日から開始する妊婦の定期予防接種（RSウイルス感染症予防接種）予診票を、妊娠届出時に交付します。杉並区へ転入した妊婦の方へも、妊婦健康診査等の受診票と併せて交付します。
なお、令和8年3月末までに妊娠届出をした対象の方へは、保健予防課から3月下旬以降順次郵送しますので、到着をお待ちください。

届出・申請が必要なとき

一度交付を受けた妊婦の定期予防接種予診票が破損・紛失し、再交付を希望する場合は、窓口申請・電子申請・郵送申請のいずれかの方法で再交付申請をしてください。

届出・申請ができる方

予防接種対象者本人・配偶者（パートナー）など

届出・申請のときに必要なもの

• 窓口申請の場合
  接種履歴がわかる妊娠中のお子さんの母子健康手帳
• 電子申請の場合
  接種履歴がわかる妊娠中のお子さんの母子健康手帳
• 郵送申請の場合
  • （様式）妊婦の定期予防接種予診票再交付申請書（ページ下部でダウンロードできます。様式が印刷できない場合は、同じ内容を便箋などに記入してください。）
  • 妊娠中のお子さんの母子健康手帳の保護者氏名が記載されたページの写し
  • 妊娠中のお子さんの母子健康手帳の接種履歴がわかるページの写し

窓口

• 窓口申請の場合
  杉並保健所保健予防課（杉並保健所2階）
• 電子申請の場合
  以下のリンクからお申し込みください。

妊婦の定期予防接種予診票再交付申請フォーム

• 郵送申請の場合
  郵送先：〒167-0051 杉並区荻窪5丁目20番1号　杉並保健所保健予防課保健予防係

その他

電子申請および郵送申請の場合、予診票郵送まで申請書到着から1～2週間程度かかる場合があります。お急ぎの方は、窓口での申請・受け取りをお願いします。

関連情報

• 妊婦の定期予防接種（RSウイルス感染症予防接種）

申請書

妊婦の定期予防接種予診票再交付申請書

• （様式）妊婦の定期予防接種予診票再交付申請書（PDF：71KB）
• （記入例）妊婦の定期予防接種予診票再交付申請書（PDF：136KB）