緊急ショートステイ利用申請書

届出・申請が必要なとき

日常的に医療行為が必要な高齢者を在宅で介護している家族が入院、葬儀への参列等により急に介護ができなくなった場合に、家族に代わって一時的に病院で介護する緊急ショートステイを利用するとき

届出・申請ができる方

担当ケアマネジャー

届出・申請のときに必要なもの

• 緊急ショートステイ利用申請書
• 日常生活動作調査表
• 居宅サービス計画書（ケアプラン）第1表から第3表及び当該ケアプラン作成にかかるアセスメントシート
• 診療情報提供書または診断書（処方内容が明記されているもの）

窓口

高齢者在宅支援課管理係
月曜日～金曜日の午前8時30分～午後5時

この届出・申請についてのご案内

詳細はくらしのガイドの「緊急ショートステイ」のページをご覧ください。

注意事項・備考

申請前にあらかじめ上記窓口に、必ず電話でご相談ください。